腰椎间盘突出症临床路径-改良版

2023-10-08 10:06

　腰椎间盘突出症临床路径（2016版）

　1。腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。

　1。首次诊断为腰椎间盘突出症（包括侧部和节段）（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.202）。

　2。进行椎间盘核切除术或经皮颈椎和腰椎间盘切除术（使用显微镜）（80.59001）。

　（二）

　诊断依据。

　1。病史：腰痛、单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤。

　2。体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的体征。

　3。影像学检查：椎间盘突出症的存在与症状、体征相符。

　 (3) 手术指针：

　1。严格正规的非手术治疗是无效的。

　2。症状、体征与影像学检查一致。

　3。患者及家属选择手术治疗。

　 (4) 标准住院天数 7 7- -0 10 天。

　如果住院前已完成部分术前准备，可适当缩短住院时间。

　 (5) 输入路径条件。

　1。首次诊断必须符合腰椎间盘突出症； 2.如果您患有其他疾病，但住院期间不需要特殊治疗且不影响首次诊断的临床路径流程的实施，则可以进入该路径。

　 (6)术前准备3 3- -5 5天。

　 1. 必要检查项目：

　 (1) 血常规、尿常规、大便常规

　（2）肝肾功能、电解质、血糖

　 (3) 凝血功能

　（4）传染病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）

　(5)

　胸部X光检查、心电图

　(6)

　腰椎正位、侧位片、CT、MRI（院外完成）

　2。您可以根据患者的情况选择：

　 (1) 肺功能、超声心动图

　（2）有相关疾病者如有需要请咨询相应科室

　（7）抗菌药物的应用：

　1。抗菌药物：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（健康

按照医发[2004]285号文）及相关规定执行。预防用药选择经验如下：青霉素、第一代头孢菌素（头孢噻脒、头孢唑林）、第二代头孢菌素（头孢呋辛）、第二代头孢类头孢菌素（头孢美唑、头孢西丁）。对β-内酰胺类抗生素过敏者，可用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。

　 (8) 手术当天为入院第4--5第5天

　1。麻醉方法：气管插管全身麻醉。

　2。手术方法：椎板切除开窗术。

　3。输血：根据术中及术后情况而定。

　 (9) 术后住院恢复 5 5- -7 7 天

　1。术后必须复查的检查项目：腰椎正侧位片、血常规。

　2。术后处理：

　 (1)抗菌药物：参照《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》（卫办医发[2015]43号）。若发生脑脊液漏，可适当延长用药时间，并做好记录。

　 (2)术后镇痛：术后口服非甾体抗炎镇痛药塞来昔布0.2 mg qd或美洛昔康7.5 mg qd。

　 (3)其他药物：甲基强的松龙40mg静脉滴注q12h至术后3-5天，甲基维生素B12（Microbain）0.5mg静脉滴注qd。

　（4）术后康复：术后第一天就可以开始，被动抬高下肢，减少神经根粘连。

　 (10) 出院标准

　1。体温正常，血常规未见明显异常。 2、伤口无感染迹象。 3、腰椎正位、侧位片位置正确。 4.没有并发症和/或需要住院治疗的并发症

　 (11) 变化及原因分析

　1。围手术期并发症：伤口感染、神经血管损伤、硬膜外血肿、脑脊液漏等，导致住院时间延长，费用增加。

　2。医疗合并症：老年患者常有基础疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、血栓等，手术会使病情加重，需要进一步治疗，从而延长治疗时间、延长住院时间、增加费用。

　2。腰椎间盘突出症的临床路径表。椎间盘核切除术。患者姓名：

　性别：

　年龄：

　病历IP：

　医院号码：

　住院日期：

　年

　月

　日

　出院日期：

　年

　月

　日

　标准住院天数：7-42天住院日期住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 □ 询问病史、体检 □ 填写病历 □ 签发化验单及相关检查单 □ 上级医师查房术前评估 □ 上级医师查房 □ 继续相关检查 □ 根据实验室检查和相关检查结果评估患者的手术风险

　□ 必要时请咨询相关科室□ 根据病史、体检、平片、CT/MRI等进行术前讨论并确定手术方案□ 完成术前准备和术前评估□ 完成术前总结和审查上级医师书写病房记录等病历 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书。向患者及其家属解释病情及围术期注意事项。

　点

　医疗

　建议长期医生建议：

　□ 常规骨科护理 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者过去的基本药物治疗临时医嘱：

　□ 血常规、尿常规、大便常规 □ 凝血功能 □ 感染性疾病筛查 □ 肝肾功能、电解质、血糖 □ 胸片、心电图 □ 腰椎拍片、CT/MRI 肺功能、超声心动图（根据根据患者情况选择）

　长期医疗建议：

　□ 常规骨科护理 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者过去的基本药物治疗临时医嘱：

　□请向相关部门咨询。出院说明：

　□ 术前医疗指导：明天全身麻醉或硬膜外麻醉/椎管内麻醉下进行腰椎间盘切除术的常规准备 □ 术前禁食禁水 □ 抗菌药物皮试 □ 血液配型 □ 一次性导尿管包 □ 皮肤准备 □ 主要护理任务术前夜间灌肠 □ 入院教育：介绍病房环境、设施设备 □ 入院护理评估 □ 教育 □ 观察患者病情变化 □ 心理及生活护理 □ 教育及术前准备 □ 提醒患者不要饮酒或者早上喝任何东西吃

　条件变化记录□无

　□ 是的，原因：

　1。 2.□无

　□ 是的，原因：

　1。 2.□无

　□ 是的，原因：

　1。 2. 护士签名

　医生签名

　日期住院第4-5天（手术日）

　住院第5-6天（手术后第1天）

　住院第6-7天（手术后第2天）

　主要诊疗工作 □ 手术 □ 主刀医生完成手术记录 □ 完成术后疗程 □ 上级医师查房 □ 关注神经功能变化 □ 向患者及家属讲解病情及术后注意事项 □ 上级医师查房医师查房，注意术后注意事项病情变化 □ 完整病历书写 □ 注意引流量 □ 注意体温 □ 注意神经功能变化 □ 上级医师查房 □ 完整书写常规病历 □ 根据引流情况，决定是否拔除引流管

　□ 注意体温 □ 注意神经功能变化 □ 注意伤口较重

　点

　医疗

　建议长期医生建议：

　□ 常规麻醉后护理 □ 常规腰椎术后护理 □ 一级护理 □ 明天饮食 □ 轴向翻转 □ 伤口引流记录 □ 留置导尿管 □ 抗菌药物 □ 激素 □ 神经营养药物临时医嘱：

　□ 心电、血压、血氧监测 □ 吸氧 □ 补液 □ 其他特殊医嘱长期医嘱：

　□ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 伤口引流量 □ 留置导尿管 □ 激素 □ 抗菌药物 □ 神经营养药物 □ 消炎镇痛药物临时医嘱：

　□ 通便 □ 镇痛 □ 补液（视情况而定）

　长期医嘱：

　□ 麻醉后常规护理 □ 腰椎手术后常规护理 □ 一、二级护理 □ 饮食 □ 留置导尿管 □ 抗菌药物 □ 神经营养药物 □ 消炎镇痛药物 □ 拔除引流、停止引流并记录体积（根据情况而定）

　□ 停止激素。临时医疗建议：

　□ 换药期间的主要护理工作 □ 换药期间观察患者病情变化 □ 术后心理及生活护理 □ 观察患者情况 □ 术后心理及生活护理 □ 指导患者进行术后功能锻炼 □ 观察患者情况□ 术后心理及生活护理 □ 指导患者进行术后功能锻炼，记录病情变化 □ 无